د فیستول شریانی وریدی در مقایسه با پیوند شریانی وریدی یا کاتتر کمتر است (۱۰).
دستگاه دیالیز جزء بعدی مورد نیاز برای انجام همودیالیز می باشد. این دستگاه غالباً از دو قسمت اصلی شامل قسمت خون و قسمت محلول تشکیل شده است(۱۱). در شروع فرایند همودیالیز قبل از ورود خون، ماشین دیالیز توسط سالین آماده (پرایم) می شود تا هیچ هوایی داخل سیستم باقی نماند. در مرحله ی بعدی با ورود دو سوزن بزرگ در محل فیستول و یا گرافت، خون شریانی از بیمار به دستگاه دیالیز فرستاده می شود. همانطوریکه خون در سیستم جریان می یابد سالین خارج می شود. از آنجایی که با احاطه شدن خون توسط محیطی بیگانه خطر تشکیل لخته وجود دارد جهت پیشگیری، هپارین به خون اضافه می گردد(۷۲). خون از طریق یک پمپ با سرعت مورد نظر به داخل فیلتری شامل صدها لولهی فیبری متخلخل توخالی به نام دیالیزر۳۵ وارد می شود(۱۰). از سوی دیگر محلول دیالیز۳۶ که ممکن است از نوع استاتی و یا بیکربناتی(۱۱) انتخاب شده باشد به داخل این صافی ها پمپ می شود و فیبرهای مملو از خون را احاطه می کند(۷۲). این فیبرها بدلیل دارا بودن ویژگی نیمه تراوایی از طریق فرآیند اسمز و انتشار، امکان خروج مایع و الکترولیتها و مواد زائد سمی از خون و ورود آن به داخل محلول دیالیز را فراهم می سازند. خون، بعد از عبور از صافی، از طریق مسیر وریدی دوم و سوزن متصل به بیمار به بدن باز می گردد(۷۲).
دیالیزورها بر حسب اندازه منافذشان، در دو گروه فیلترهای دیالیز کننده با جریان سریع و منافذ بزرگ۳۷ و جریان کند و منافذ کوچک۳۸ طبقه بندی می شوند(۱۰). مطالعات نشانگر برآیندهای بالینی بهتری با کاربرد دیالیزورهای جریان سریع نسبت به انواع با جریان کند بوده اند(۷۸ و ۷۹) زیرا صافیهای با جریان سریع و منافذ بزرگ منجر به فیلتراسیون مولکولهای با وزن پایین و متوسط توسط غشاهای با نفوذپذیری بالا می شود(۴). این صافیها به میکروگلوبین بتا -۲ که مسئول آمیلوئیدوز مرتبط با دیالیز است نفوذپذیر هستند در نتیجه تصفیه این ماده و دیگر مواد با اندازه متوسط که مسئول برخی از مرگ و میرهای مرتبط با اورمی می باشند امکان پذیر خواهد بود. البته خطر جریان معکوس مواد از مایع دیالیز و ورود ذرات اندوتوکسین موجود در آن به خون بیمار با این صافیها وجود دارد که می تواند آسیب زا باشد. بنابراین محلولهای دیالیز خالص در زمان استفاده از این صافیها باید مد نظر باشد(۱۰).
همودیالیز معمولا به دفعات ۲ تا ۳ بار در هفته و هر بار به مدت ۳ تا ۴ ساعت برنامه ریزی می شود. البته این برنامه می تواند بسته به وضعیت بدنی مددجو، نوع دستگاه دیالیز مورد استفاده، سرعت جریان خون، تمایلات شخصی مددجو و عوامل دیگر تغییر یابد.(۷۱)
توجه به این نکته ضروری است که هرچند همودیالیز می تواند بروز و شدت برخی از علایم بیماری را بکاهد و از مرگ مبتلایان به بیماری مزمن کلیوی پیشگیری کند، اما قادر به درمان بیماری و جبران تمامی عملکردهای متابولیکی یا اندوکرینی کلیه نمی باشد(۳). از اینرو بیمار تحت درمان با دیالیز، بدلیل عدم امکان دفع تمامی فراورده های سمی و تداوم اختلال در اعمال داخلی کلیه، مشکلات خاصی را به طور دائمی تجربه می کنند(۱۰). از جمله این مشکلات می توان اختلالات قلبی- عروقی، آنمی ها، اختلالات گوارشی و عضلانی اسکلتی را نام برد(۴ و ۷۳).
علاوه بر عوارض نارسایی کلیه که قبلاً ذکر شد بیماران تحت همودیالیز با عوارضی نیز رو به رو می شوند که به دنبال دیالیز بوجود می آیند. این عوارض در دو دسته ی عوارض حاد و مزمن مرتبط با دیالیز قرار می گیرند. از جمله عوارض حاد مرتبط با درمان دیالیز می توان افت فشارخون، کرامپ های عضلانی، سندرم عدم تعادل، تهوع و استفراغ، سردرد، درد قفسه سینه، خارش، واکنشهای حساسیتی، دیس ریتمی های قلبی، همولیز، آمبولی هوا، اتلاف خون، افزایش درجه حرارت بدن و انسفالوپاتی دیالیزی را می توان نام برد(۱۱). که در ادامه به توضیح هر کدام از این عوارض می پردازیم.
افت فشارخون که شایعترین عارضه همراه با دیالیز می باشد به علت اولترافیلتراسیون بیش از حد با پرشدگی مجدد ناکافی عروقی، پاسخ های اتونوم یا وازواکتیو معیوب، تغییرات اسمولی، استفاده افراطی از داروهای ضد فشار خون و کاهش برون ده قلبی رخ می دهد(۳) و با علایمی همچون اضطراب و بی قراری، گیجی، تهوع و استفراغ، تعریق، تاکی کاردی و سردرد مشخص می شود(۱۱).
بروز کرامپ های عضلانی نیز عارضه ای شایع طی فرآیند همودیالیز است که در ۲۰ درصد موارد دیده می شود و بصورت درد شدید و ناگهانی و سفت شدن عضلات تظاهر می کند(۴). تغییر در خونرسانی عضلانی به علت برداشت سریع و بیش از حد حجم، بویژه تا زیر وزن خشک، استفاده از مایع دیالیز حاوی سدیم پایین(۳) و حساسیت بیش از حد عصبی-عضلانی ناشی از پلی نوریت اورمیک از علل بروز این عارضه می باشند(۱۱).
تهوع و استفراغ نیز از عوارض جسمی درمان با همودیالیز است که در بیش از ۱۰ درصد موارد اتفاق می افتد که می تواند با علل متفاوتی مرتبط باشد. در اکثر بیماران افت فشارخون و سندرم عدم تعادل دیالیزی موجب بروز این عارضه می گردد(۷۳).
سندرم عدم تعادل نیز ممکن است در ضمن دیالیز و یا بعد از آن بروز کند(۱۱). این عارضه به علت شروع درمان با سرعت و شدت زیاد و افت سریع میزان مواد محلول در پلاسما ایجاد می شود که در نتیجه آن آب پلاسما به بافت مغزی جذب شده و موجب ادم و تورم سلول مغزی می گردد و با علایمی چون تهوع و استفراغ، سرگیجه، سردرد، بی قراری، تاری دید و در انواع شدید آن بصورت کاهش هوشیاری، تشنج، کوما و حتی مرگ بروز می کند(۴).
بیماران متصل به دستگاه همودیالیز ممکن است بطور ناگهانی دچار درد قفسه سینه شوند که می تواند به علت شروع درمان با سرعت بالا و استفاده از صافی های بزرگ در افراد مسن و دچار هیپوتانسیون، وجود کم خونی خصوصاً در افراد سالمند، پریکاردیت، اضطراب، هیپوولمی و حمله ی آنژین صدری در این بیماران رخ دهد(۱۱).
یکی از دیگر از مشکلات شایع و آزار دهنده در بیماران تحت همودیالیز بروز خارش شدید پوستی است که به دلایلی همچون چرخه سموم اورمیک در طی دیالیز و پس از آن، افزایش سطح فسفر و کاهش کلسیم، هیپرپاراتیروئیدیسم، حساسیت به هپارین، مسیرهای عروقی همودیالیز، گاز اکسید اتیلن مورد استفاده برای استریل نمودن صافی و افزایش سطح هیستامین در نارسایی کلیه بروز می کند(۱۱).
واکنشهای حساسیتی در حین دیالیز نیز به دلیل حساسیت به مواد بکارگرفته در ساخت لوله ها، دیالیزور و غشا نیمه تراوا و موادی که جهت استریل کردن تجهیزات دیالیز استفاده می شود(اکسید اتیلن) روی می دهد که می تواند باعث بروز واکنش و علایمی همچون: خارش، سوزش، کهیر، سرفه، اشک ریزش، کرامپهای شکمی و در موارد شدید، دیس پنه، احساس گر گرفتگی و مرگ قریب الوقوع گردد(۱۱).
دیس ریتمیهای قلبی نیز از دیگر عوارض دیالیز هستند که در بیماران تحت همودیالیز دارای مشکلات قلبی عروقی، خصوصاً بیماران تحت درمان با دیژیتال(۱۱) بر اثر برداشت داروهای آنتی آریتمی مورد استفاده در طی دیالیز و تغییرات الکترولیتی و PH بوجود می آیند(۴).
همولیز عارضه ی دیگر همودیالیز است که معمولاً مربوط به محلول دیالیز می باشد. در مواردی که محلول بیش از حد گرم باشد یا از محلول هیپوتونیک یا آلوده به فرمالدئید، آب ژاول، کلر، مس یا نیترات برای رقیق سازی محلول دیالیز استفاده شود این عارضه رخ می دهد(۱۱).
آمبولی هوا در حین دیالیز نیز ممکن است به علت اشکالات تکنیکی و یا عدم فعال بودن آلارم تشخیص هوا به وجود آید که در صورت ورود آمبولی به قلب، تنگی نفس، سرفه، احساس فشار در قفسه سینه و کلاپس سریع قلبی عروقی بروز می کند و در صورت ورود آمبولی به مغز، گیجی، اختلال سطح هوشیاری، اختلالات حرکتی، گفتاری و تشنج ایجاد می شود(۱۱).
همودیالیز ممکن است حتی با اتلاف خون بیمار همراه باشد که مهمترین علل آن می تواند برداشت مقداری خون در طی دیالیزهای مکرر توسط دیالیزور(۱۰)، از دست دادن مقادیر زیادی خون در اثر جدا شدن اتفاقی لوله ها و یا جابه جایی سوزن دیالیز(۱۱، ۷۲ و ۷۳)، پارگی غشا نیمه تراوا، هپارینه کردن نامناسب و خونریزی از محل خارج کردن سوزنها در انتهای دیالیز باشد(۱۱).
برخی بیماران نیز ممکن است در حین دیالیز با افزایش درجه حرارت بدن مواجه شوند که می تواند به انواع ۱) تب موقتی، ۲) مداوم و ۳) حملات تبدار بروز کند. تب موقتی معمولا خود بخود پس از دیالیز برطرف می شود. این نوع تب که غالباً ناشی از اثر آندوتوکسینهای موجود در محلول دیالیز است، با نتیجه منفی در کشت خون همراه است. در مقابل تب مداوم که بعد از دیالیز نیز ادامه دارد، معمولاً ناشی از عفونت محل دستیابی عروقی است و موجب مثبت شدن نتیجه کشت می شود. اما حملات تبدار حین دیالیز با زمینه های حساسیت به مسیرهای عروقی، دیالیز و تزریق خون یا پروتامین بروز می کند(۱۱).
از دیگر عوارض حاد مرتبط با همودیالیز می توان انسفالوپاتی دیالیزی را نام برد که یک اختلال پیشرونده نورولوژیکی است و بصورت اختلال گفتاری، کاهش سطح هوشیاری، کاهش هماهنگی حرکتی و عضلانی و تشنج تظاهر می کند. این عارضه معمولا بدنبال مسمومیت با آلومینیوم موجود در آب مورد استفاده برای رقیق کردن محلول دیالیز و یا مصرف بی رویه ی آنتی اسیدهای حاوی آلومینیوم ایجاد می شود(۱۱).
علاوه بر تمام موارد فوق، دستیابی عروقی حین دیالیز نیز از دیگر عواملی است که با عوارضی همچون درد ناشی از فرو بردن سوزن ها و حرکت عضو، عفونت محل، تشکیل لخته، آنوریسم و خونریزی در این بیماران همراه است(۱۰).
عوارض مزمنی که این بیماران در درمان با همودیالیز از آن رنج می برند نیز شامل: آنمی، پوکی استخوان، عفونت خون(هپاتیت ویروسی B و C، ایدز و سپسیس) است. که علت بروز آنمی در این بیماران کمبود ترشح اریتروپوئیتین، کاهش عمر گلبولهای قرمز، از دست دادن خون ضمن یا بعد از دیالیز، کمبود ویتامین های خونساز(B6 و B12) کمبود آهن، همولیز و لخته شدن خون در مدار خارج بدن ضمن دیالیز می باشند. پوکی استخوان که با شکستگی ها ی پاتولوژیک، دردهای استخوانی و استئومالاسی همراه است به علت اختلال در تبدیل فرم فعال ویتامین D توسط کلیه و در نتیجه اختلال در جذب گوارشی کلسیم و بالا بودن سطح فسفات خون بوجود می آید(۱۱).
عفونت های خونی به علت ترانسفوزیون خون و عفونت محل دستیابی عروقی نیز د ربیماران تحت همودیالیز احتمال دارد. هپاتیت C که شایعترین نوع هپاتیت در بیماران دیالیزی است به علت آلودگی محل دستیابی عروقی به ویروس در ضمن وارد

دسته‌ها: No category

1 دیدگاه

SannyThazy · دسامبر 11, 2018 در 3:26 ب.ظ

Nice posts! 🙂
___
Sanny

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *