کاهش تمایلات جنسی و اختلال در عملکرد جنسی می شوند. زنان با کاهش هورمونهای لوتئینی دچار سیکل های قاعدگی بدون تخمک گذاری(۷۳) و یا نامنظم، آمنوره(۱۱) و حتی نازایی می گردند(۷۲). حاملگی این بیماران کمتر به زایمان سالم ختم می شود. مردان نیز با کاهش سطوح تستوسترون و شمارش اسپرمی با ناتوانی جنسی مواجه می گردند(۷۳).
در نهایت مبتلایان به بیماری مزمن کلیوی دچار تغییراتی در پوست به صورت رنگ پریدگی ناشی از آنمی و تجمع مواد متابولیکی، تورگور ضعیف(۷۳)، خشکی پوست(۷۱)، آتروفی غدد عرق(۴ و ۷۱) و خارش (۷۱) می گردند. شبنم اورمیک، ناشی از رسوب کریستالهای اوره موجود در عرق، بر روی پوست بیماران اورمیک پیشرفته نیز از دیگر تظاهرات این بیماری در پوست است(۷۳).
با توجه به موارد فوق درمان نارسایی کلیه با هدف کنترل علایم اورمی، کاهش عوارض و ممانعت از بروز ضایعات طویل المدت آن و نیز کاهش سرعت سیر بیماری بایستی هرچه سریعتر صورت پذیرد. در مراحل ابتدایی، درمان بیماریهای زمینه ای و عوامل منجر شونده به آسیب و تخریب بافت کلیه حائز اهمیت است. عواملی همچون فشار خون بالا، عفونت های ادراری، سنگ های ادراری، اختلالات ساختاری و مجاری ادراری و نیز گروهی از بیماریهای التهابی گلومرولی که معمولاً به درمان پاسخ می دهند، بایستی بطور سریع و کارآمد تحت درمان قرار گیرند(۷۲). اما در مراحل انتهایی بیماری کلیه، دیگر امکان بهبودی کامل و بازگشت عملکرد کلیه وجود ندارد و تنها گزینه های درمانی شامل همودیالیز، دیالیز صفاقی دوره ای مداوم یا سیار مداوم و پیوند کلیه هستند(۳). از این میان، پیوند کلیه در حقیقت تنها راه درمان قطعی بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی پایانی است(۷۴). پیوند کلیه موفق امکان بازتوانی کامل از این بیماری، رهایی از محدودیت مایعات و رژیم غذایی، اصلاح آنمی، ناباروری و کاهش نیاز به پاراتیروئیدکتومی را فراهم می کند (۷۵). در طی ۴۰ سال گذشته سالیانه بیش از ۴۰۰۰۰۰ پیوند کلیه در سراسر جهان و بیش از ۹۰۰۰ مورد در ایالت متحده انجام گرفته است(۱۰). در ایران نیز سالیانه بیش از ۱۶۰۰ مورد پیوند کلیه انجام می شود(۷۶). امروزه امکان حفظ بیش از ۸۰ درصد از پیوندها به مدت ۱۰-۵ سال و ۶۹ درصد آنان برای مدت ۳۰-۱۰ سال وجود دارد(۴۰).
علی رغم اینکه پیوند کلیه موثرترین درمان نارسایی مزمن کلیوی پیشرفته می باشد، اما تمامی این بیماران قادر به دریافت آن نمی باشند زیرا تعداد رو به افزایش بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی پایانی در هر سال همواره بیشتر از تعداد اهدا کنندگان است. بدین علت میانگین زمان انتظار برای دریافت کلیه پیوندی امروزه در بسیاری از نقاط به بیش از ۴ سال رسیده است. از طرف دیگر وجود موارد منع نسبی پیوند همچون امید به زندگی پایین تر از ۵ سال، ابتلا به هپاتیت فعال و ایدز پیشرفته و نیز موارد منع مطلق پیوند کلیه همچون وجود آنتی بادی بالقوه آسیب رسان (۳) شانس دریافت پیوند کلیه را در این بیماران کاهش می دهد. بنابراین بیماران با شرایط منع استفاده از پیوند کلیه، بیماران در انتظار پیوند و همچنین در شرایط رد پیوند نیازمند استفاده از دیالیز در فاصله زمانی بین بروز تظاهرات بالینی و آزمایشگاهی نارسائی کلیه تا فراهم شدن شرایط پیوند برای نجات زندگی شان می باشند(۴).
معیارهای معمول پذیرفته شده برای قرار دهی بیمار در برنامه دیالیز شامل وجود علایم اورمیک، ازدیاد پایدار حجم مایعات خارج سلولی علی رغم درمان با دیورتیکها، هیپرکالمی مقاوم به درمان، اسیدوز شدید(۳ و۱۰)، انسفالوپاتی یا نفروپاتی اورمیک(۱۰)، اختلال خونریزی دهنده و کلیرانس کراتنین یا برآورد فیلتراسیون گلومرولی زیر ۱۰ میلی لیتر در دقیقه به ازای هر ۷۳/۱ متر مربع سطح بدن می باشند(۳). با این وجود اکثر بیماران قبل از بروز این علایم تحت برنامه دیالیز قرار می گیرند که این اقدام با توجه پیشرفت آهسته بیماری و مرگ و میرآن و برای اجتناب از عوارض فوق ارجع می باشد (۱۰).
دیالیز اصطلاحی است که نخستین بار بوسیله توماس گراهام۲۸ در سال ۱۸۵۰ برای توصیف انتشار مایعات از خلال یک غشاء نیمه تراوا توصیف شد. گراهام عقیده داشت که دیالیز قابلیت خارج ساختن مواد از خون را دارا می باشد. اما تاریخچه مبادرت به انجام دیالیز در انسانها به سال ۱۹۲۰ میرسد که البته منجر به مرگ تمامی بیماران تحت درمان شد(۳۱). در نهایت ویلیام کولفت۲۹، در سال ۱۹۴۵، همگام با پیشرفتهای تکنولوژی و ابداع و پیشرفت صنعت پلاستیک در هلند از دیالیز بطور موفقیت آمیزی برای درمان یک بیمار مبتلا به نارسایی حاد کلیه استفاده کرد. امروزه، دیالیز با انواع خونی۳۰(HD) و صفاقی۳۱(PD) به عنوان درمانهای جایگزین کلیه برای بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی پایانی بکار می روند(۱۱). دیالیز صفاقی معمولا توسط خود بیمار ، بعد از دریافت آموزش از طریق کارکنان بخش دیالیز، بصورت روزانه در خانه انجام می شود. این روش درمانی برای بیماران سالمند و یا مبتلا به بیماریهای قلبی-عروقی، دیابت، عوارض سیستمیک نیازمند استفاده از هپارین و یا عدم تمایل به درمان با همودیالیز و پیوند کلیه استفاده می شود.(۷۲). هرچند که این نوع دیالیز امروزه در کشورهای پیشرفته، بدلیل وجود خطر پریتونیت، عفونت های مرتبط با کاتتر در پریتوئن، افزایش وزن، کلیرانس پایین در واحد زمان و گستره ای از عوارض متابولیک، بندرت برای درمان نارسایی کلیه بکار می رود (۳). در مقابل دیالیز خونی شایعترین نوع دیالیز است که هم در بیماران حاد نیازمند دیالیز کوتاه مدت و هم در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی پایانی نیازمند دیالیز طولانی مدت کاربرد دارد (۱۱). البته در مقایسه می توان گفت که دیالیز صفاقی تقریباً یک هشتم کارائی دیالیز خونی را در تغییر اجزای محلول در خون و یک چهارم کارائی آن را در خارج ساختن مایعات اضافی دارد(۴۰). به عبارت دیگر دیالیز خونی کارآمدترین روش درمان بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی است(۷۷) و بیش از ۹۰ درصد بیماران، نیازمند به درمانهای جایگزین کلیوی به مدت طولانی تحت درمان با آن هستند(۳ و ۴).
همودیالیز در کل با هدف خارج ساختن مایع اضافی و مواد زائد تجمع یافته در بدن و باز گرداندن و حفظ تعادل الکترولیتها و مواد شیمیایی خون بکار می رود (۱۰). دفع فوری توکسین ها و سموم منجر شونده به ضایعات و صدمات دائمی یا مهلک نیز از کاربردهای این روش درمانی جایگزین می باشد(۱۱). برای دسترسی به این وظایف فرآیندهای فیزیکی و شیمیایی فراوانی با ذکاوت خاص طراحی شده اند(۱۰).
جریان همودیالیز بر سه اصل فیزیکی انتشار، اسمز و اولترافیلتراسیون استوار است که به واسطه ی قانون انتشار، مواد زائد و الکترولیتهای تجمع یافته در بدن از خون به داخل محلول دیالیز حرکت می کنند و اسمز که به معنی حرکت آب از غلظت کمتر به غلظت بیشتر است، مسئول برداشت مایع اضافی از بدن می باشد. در اولترافیلتراسیون نیز که حرکت مایع از خلال غشاء نیمه تراوا به واسطهی ایجاد اختلاف فشار مصنوعی است، با استفاده از افزایش فشار در خون(فشار مثبت) و یا کاهش فشار در محلول دیالیز(فشار منفی)، بیرون کشیدن بیشتر مایع از خون صورت می گیرد(۱۱).
فرآیند همودیالیز نیازمند دسترسی به گردش خون بیمار، دستگاه همودیالیز، دیالیزور یا کلیه مصنوعی و محلول مناسب جهت همودیالیز می باشد(۱۱).
دسترسی مناسب به خون و حفظ آن یکی از جنبه های مهم و حیاتی همودیالیز است که بدون آن همودیالیز امکان پذیر نمی باشد(۷۱). دسترسی عروقی یک فرآیند پیش نیاز ضروری، اما آزار دهنده، برای انجام دیالیز مزمن است. در سال ۲۰۰۳ بیش از ۵/۱ میلیون رویه دسترسی عروقی برای بیماران همودیالیزی در ایالت متحده انجام شده است که اگر به تعداد بیماران دیالیزی همان سال تقسیم شود، بطور میانگین بیانگر ۴ رویه برای هر فرد در سال است(۱۰). از آنجا که برای انجام همودیالیز به جریان خونی معادل ۲۰۰ تا ۳۰۰ میلی لیتر در دقیقه به مدت ۴-۳ ساعت نیاز است، عروق سطحی قادر به تامین این میزان جریان خون نبوده و لازم است که خون به روشهای مختلف از عمق به سطح آورده شود(۱۱).
روشهای دسترسی به عروق عموما به دو دستهی روشهای موقت و دائمی تقسیم می شوند. روشهای موقت شامل شنت شریانی- وریدی و شالدون(کاتترهای دو یا سه مجرایی) می باشد. شنت از ابتدایی ترین روشها می باشد که امروزه بندرت از آن استفاده می شود. در این روش جراح قطعه لوله ای از جنس سیلیکون را داخل شریان و قطعه ی دیگر را داخل ورید قرار می دهد که این دو لوله در خارج از بدن توسط یک رابط به یکدیگر متصل می شوند. در زمان دیالیز رابط برداشته می شود و لوله مربوط به سرخرگ برای گرفتن و فرستادن خون به دستگاه وصل می شود. محل های متداول قرار گیری شنت در ناحیه ی ساعد و مچ پا می باشد. عمر شنت، با وجود ساده بودن آن برای دسترسی به خون بیمار، به دلیل لخته شدن و عفونت کوتاه است(۱۱). شالدون نیز که یک کانولاسیون عروقی با کاتتری دو مجرایی از جنس پلی اورتان است به منظور دسترسی فوری و کوتاه مدت به سیستم گردش خون بیمار در دیالیز خونی حاد استفاده می شود و معمولا در ورید تحت ترقوه ای، ژوگولار داخلی و یا فمورال قرار داده می شود(۴). در مقابل نوعی از کاتترهای ساب کلاوین به نام پرمی کت۳۲ وجود دارند که از جنس سیلیکون ساخته شده و برای طولانی مدت قابل استفاده می باشد(۱۱).
روشهای دائمی دسترسی به عروق شامل پیوند شریانی وریدی۳۳(AVG) و فیستول شریانی وریدی۳۴(AVF) می باشند(۱۱). فیستول شریانی وریدی توسط جراحی و بوسیله ی آناستوموز شریان به ورید ایجاد می شود(۴) رایج ترین عروق مورد استفاده شامل رادیال و یا براکیال و ورید سفالیک بازو است. آماده شدن فیستول جهت کانولاسیون حدود ۶-۴ هفته(حتی تا ۴ ماه) زمان لازم دارد که در این فاصله ممکن است نیاز به استفاده از شنت و یا کانولاسیون وریدی موقت(شالدون) باشد(۱۰). گرافت شریانی وریدی نیز در مواقع نیاز به دیالیزهای طولانی مدت و عدم امکان کاربرد فیستول شریانی وریدی استفاده می شود. در این روش یک گرافت مصنوعی برای ساخت ورید مصنوعی استفاده می شود. یک انتهای گرافت به شریان آناستوموز داده می شود و انتهای دیگر آن پس از طی مسیری در زیر پوست به ورید متصل می گردد(۷۱). بطور کلی می توان گفت که فیستول شریانی وریدی روش ارجع تر است(۴ و ۱۰) زیرا مدت زمان احتمالی حفظ مسیر آن بیش از دیگر روشها ( ۳ تا ۴ سال در مقایسه با ۲ سال در پیوند شریانی وریدی و ۱ سال در کاتتر) است. همچنین خطر عفونت در فیستول شریانی وریدی در مقایسه با روشهای دیگر کمتر است. در کل بیماری زایی و میزان مرگ و میر در موارد کاربر

دسته‌ها: No category

1 دیدگاه

SannyThazy · دسامبر 11, 2018 در 4:07 ب.ظ

Nice posts! 🙂
___
Sanny

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *